Säännöt

Voimassa 1.6.2024 alkaen

YLEISET MÄÄRÄYKSET

Vakuutuskassan nimi on Kilpilahden sairauskassa. Kassan kotipaikka on Porvoo.

Kassan tarkoituksena on myöntää sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia ja näiden sääntöjen mukaisia lisäetuuksia. Kassa toimii sairausvakuutuslaissa (1224/2004) tarkoitettuna työpaikkakassana. Kassan toimintaan sovelletaan näiden sääntöjen ohella lakia eläkesäätiöistä ja eläkekassoista (946/2021) ja vakuutuskassalakia (948/2021).

Kassan toiminnan yleisvalvonta kuuluu Finanssivalvonnalle.

Kassan sairausvakuutuslain mukaista toimintaa valvoo Kansaneläkelaitos.

Kassassa on oltava vähintään 300 vakuutettua.

TOIMINTAPIIRI JA VAKUUTUSSUHDE

Kassan toimintapiirin muodostavat osakasluettelossa mainittuihin yhtiöihin työsuhteessa olevat henkilöt, toimihenkilöitä lukuun ottamatta. Sairauskassaan työsuhteessa olevat henkilöt kuuluvat kassan toimintapiiriin. Osakasluettelossa on mainittu myös toimintapiiriin kuulumisen mahdolliset rajaukset yhtiöittäin. Yhtiötä kutsutaan näissä säännöissä osakkaaksi.

Osakasluettelo on julkinen ja se on nähtävissä kassan kotisivuilla.

Toimintapiiriin kuuluminen edellyttää, että henkilö saa osakkaalta pääasiallisen toimeentulonsa.

Kassan toimintapiiriin eivät kuitenkaan kuulu henkilöt, joiden työsuhde on tarkoitettu alle kuusi kuukautta kestäväksi. Lisäksi kassan toimintapiiriin eivät kuulu täyttä lakissääteistä vanhuuseläkettä, eläkesäätiön lisäeläkettä, työnantajan maksamaa eläkevakuutuksen eläkettä, täyttä kuntoutustukea tai täyttä työkyvyttömyyseläkettä saavat henkilöt. Kassan toimintapiiriin eivät kuulu henkilöt, jotka ovat toisen sairaus- tai vakuutuskassan vakuutettuja.

Kassan jäsenyyttä on haettava kolmen kuukauden kuluessa työsuhteen alkamisesta ja jäsenyys alkaa aikaisintaan hakemusta seuraavan kalenterikuukauden alusta.

Kassan vakuutetuksi on oikeutettu liittymään kassan toimintapiiriin kuuluva henkilö ja vakuutussuhde on vapaaehtoinen. Vakuutussuhde alkaa vakuuttamisen ehtojen täyttymisestä hakemista seuraavan kuukauden alusta. Jos vakuutetuksi liittynyt siirtyy toimintapiirin sisällä suoraan toisen osakkaan palvelukseen, säilyy hänen vakuutussuhteensa sairauskassaan.

Hallitus voi erillisellä määräajaksi antamallaan päätöksellään mahdollistaa vakuutussuhteen hakemisen myös niille osakkaaseen työsuhteessa oleville henkilöille, jotka eivät aikaisemmin ole kuuluneet kassaan.

Vakuutussuhteen alkaessa vakuutetulle lähetetään kassan säännöt sähköpostiosoitteeseen.

Vakuutettuja tiedotetaan sääntömääräyksistä ja -muutoksista sairauskassan kotisivuilla.

KASSASTA EROAMINEN JA EROTTAMINEN

Vakuutettu eroaa kassasta lakatessaan kuulumasta sen toimintapiiriin tai tehtyään kassalle eroamista koskevan kirjallisen ilmoituksen. Vakuutussuhde päättyy työsuhteen päättymistä tai eroilmoitusta seuraavan kalenterikuukauden alusta lukien.

Vakuutettua ei voida erottaa kassasta.

Henkilö, joka työsuhteen päättymättä on eronnut kassasta, ei ole oikeutettu uudelleen liittymään kassan vakuutetuksi.

Osakas eroaa kassasta tekemällä kassalle kirjallisen eroamisilmoituksen vähintään yhdeksän kuukautta ennen eroamispäivää.

Osakas voidaan erottaa kassasta, jos osakas toistuvasti laiminlyö vakuutusmaksun maksamisen tai jättää tilittämättä vakuutetuilta perityt vakuutusmaksut.

Vakuutetulla tai osakkaalla, joka eroaa tai erotetaan kassasta, ei ole osuutta kassan varoihin.

VAKUUTUSMAKSUT

Kassan vakuutusmaksu on 0,75 prosenttia vakuutetun osakkaalta saamasta ennakkoperintälain (1118/1996) alaisesta palkasta.

Vakuutusmaksua ei peritä palkattomien hoito-, opinto- ja vuorotteluvapaiden, pitkäaikaisen ulkomaan komennuksen eikä varusmiespalveluksen ajalta. Vakuutetulla ei maksuvapauden aikana ole oikeutta sääntöjen kohtien 14 ja 16 mukaisiin etuuksiin paitsi hoitovapaan ajalta.

Osakkaan vakuutusmaksu on 100 prosenttia palveluksessaan olevien kassan vakuutettujen vakuutusmaksujen määrästä. Sairauskassa ei maksa vakuutusmaksua kassaan työsuhteessa olevien henkilöiden vakuutusmaksujen määrästä.

Osakas pidättää vakuutusmaksun vakuutetun palkasta palkanmaksun yhteydessä. Vakuutusmaksu tilitetään kassalle vähintään kerran kuukaudessa.

Osakkaan vakuutusmaksu tilitetään kassalle samalla kertaa kuin sitä vastaava vakuutusmaksuerä.

Kassan taloudellisen tilan niin vaatiessa kassan hallitus voi alentaa tai korottaa sääntöjen kohdassa 8 mainittuja maksuja määräajaksi, korotuksen osalta kuitenkin enintään 25 prosentilla. Maksujen muutokselle on saatava ennen niiden toteuttamista osakkaan suostumus. Maksujen muutos, jonka kestoaika on yli kuusi kuukautta, on kuitenkin toteutettava sääntömuutoksena.

SAIRAUSVAKUUTUSLAIN MUKAINEN TOIMINTA

Vakuutetulla on oikeus saada sen mukaisesti kuin sairausvakuutuslaissa ja sen nojalla annetuissa säännöksissä määrätään:

1) sairauden perusteella korvausta tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista;

2) sairaudesta johtuvasta työkyvyttömyydestä päivärahaa;

3) raskauden ja synnytyksen perusteella korvausta niistä johtuvista tarpeellisista kustannuksista;

4) raskausrahaa, vanhempainrahaa, erityisraskausrahaa; sekä

5) ihmisen elimen ja kudoksien lääketieteellisestä käytöstä annetun lain 18 §:ssä tarkoitettua päivärahaa.

Sairausvakuutuslain mukaiset etuudet, niiden suuruus ja rajoitukset, vakuutuksen alkaminen ja päättyminen, etuuksien hakeminen ja suorittaminen, muutoksenhaku sekä sairausvakuutuslain mukaiseen toimintaan liittyvät tehtävät määräytyvät sairausvakuutuslain sekä sen nojalla annettujen säännösten ja määräysten mukaisesti.

Kassa on oikeutettu saamaan Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutusrahastosta sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien suorittamiseen tarvittavat varat sekä korvausta kassan hallintokuluihin sen mukaan kuin sairausvakuutuslaissa ja sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1335/2004) säädetään.

LISÄETUUDET

Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutus- tai muun lain mukainen korvaus.

Jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.

KUSTANNUKSINA KORVATAAN:

14.1. Lääkärinpalkkiot

95 % lääkärinpalkkiosta, mikäli kyseessä on sairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Leikkausten ja niihin verrattavien toimenpiteiden lääkärinpalkkio korvataan kohdan 14.4.2. mukaisesti.

Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista eikä yksityisellä puolella tehdyistä keinomunuais- ja syöpähoidoista.

14.2. Julkinen terveydenhuolto

Julkisen sektorin muun kuin hammashoidon lisäetuuskorvausta maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisista enimmäismääristä.

Julkisen sektorin asiakasmaksuista korvataan:

Poliklinikkamaksut
Terveyskeskusmaksut
Sarjahoitomaksut
A-klinikan käyntimaksut
Päiväkirurgian maksut
Hoitopäivämaksut enintään 90 vuorokaudelta kalenterivuodessa
Päiväsairaalamaksut
Kotisairaalan ja kotihoidon maksut, kuitenkin enintään 4 kuukaudelta kalenterivuodessa

14.3. Lääkkeet

a) 90 % lääkärin määräämistä muista kuin sairausvakuutuslain mukaan korvattavista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista, mutta kuitenkin enintään 300 euroa kalenterivuodessa. Korvausta maksetaan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Korvattavan valmisteen tulee löytyä Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta.

b) 90 % lääkärin sairaudenhoitoon määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista, niitä vastaavista tuotteista ja perusvoiteista silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta, josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu. Tästä poiketen maksetaan 90 prosentin korvaus myös sairausvakuutuslain mukaisen alkuomavastuun lääkekustannuksista.

c) 90 % lääkärin määräämistä sidostarpeista 200 euroon saakka kalenterivuonna.

Lapsettomuushoitoihin tarkoitetuista lääkkeistä ei makseta korvausta.

14.4. Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset ja hoito

1) Tutkimukset

95 % lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä sairauden hoitamiseksi tai sen toteamiseksi tehtävistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista sekä niihin liittyvästä näytteenotosta ja radiologisista tutkimuksista.

Magneettitutkimukseen tarvitaan erikoislääkärin määräys.

Lapsettomuushoitoihin liittyvistä tutkimuksista ei makseta korvausta. Raskauden ajan ultraäänitutkimuksista ei makseta korvausta.

2) Leikkaukset ja toimenpiteet

95 % yksityisessä sairaalassa/hoitolaitoksessa tehdyn hoito- ja leikkaustoimenpiteen kokonaiskustannuksista kuitenkin niin, että lisäetuutena korvataan enintään 1000 euroa kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta.

3) Fysioterapeutin, hierojan, naprapaatin, kiropraktikon tai osteopaatin antama hoito

90 % lääkärin määräämästä fysioterapeuttisesta tutkimuksesta, fysioterapeutin, hierojan, naprapaatin, kiropraktikon tai osteopaatin antamasta hoidosta. Korvauksen enimmäismäärä tämän sääntökohdan mukaisista hoidoista on yhteensä 600 euroa kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta sekä lisähoitokertoja mikäli hallitus katsoo yksittäistapauksessa korvata hoidon kokonaan tai osaksi.

4) Jalkahoito

90 % lääkärin määräämästä diabetespotilaan jalkahoidosta sekä jalkaterapeutin ja jalkojen hoitajan antamasta hoidosta. Korvauksen enimmäismäärä on 500 euroa kunakin kalenterivuonna annatusta hoidosta.

5) Psykoterapia ja psykologin antama hoito

95 % oman työterveyslääkärin määräämästä psykologin tai psykoterapeutin lyhytterapiasta enintään 1500 euroon saakka kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta.

6) Sairaanhoitajan antama hoito

95 % sairaanhoitajan antaman hoidon maksusta, silloin kun kyse on sairauden hoidosta.

7) Ravitsemusterapia

90 % ravitsemusterapian maksuista silloin, kun hoitoon on lääkärin tai työterveyshoitajan lähete. Lisäetuuskorvausta maksetaan enintään kolmelta käyntikerralta kalenterivuodessa.

8) Päihdehoito

Päihde- ja katkaisuhoidosta maksetaan 1500 € kerran kalenterivuodessa.

14.5. Matkakustannukset

a) Kassan vakuutetulle aiheutuneet sairaanhoidon tai lääkärin määräämien apuvälineiden ja muiden laitteiden hankkimisen tai ylläpitämisen kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä.

b) Lääkärin tai muun sääntöjen kohdan 15 ensimmäisessä kappaleessa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset.

14.6. Apuvälineet

Lääkärin määräämien tukipohjallisten, tukisukkien, tukiliivien, jalkatukien ja tekojäsenten hinnasta 75 prosenttia, mutta kuitenkin enintään 350 euroa kalenterivuodessa, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus.

14.7. Silmälasit, kehykset, piilolinssit ja optikkomaksut

a) Lääkärin tai optikon määräämien silmälasilinssien, piilolinssien tai näkökykyä korjaavan linssi- tai laserleikkauksen hinta kerran kalenterivuodessa kuitenkin enintään korvauskertaa kohti seuraavasti: yksiteholinssit (250€), moniteholinssit (400€), piilolinssit (200€), silmien linssi- tai laserleikkaus (800€). Korvauksen edellytyksenä on, että silmälasien linssit on hiottu optisesti näkökykyä korjaaviksi.

b) Kehykset korvataan enintään 200 euroon saakka korvauskertaa kohti, kun on kulunut vähintään kolme vuotta edellisten kehysten tai silmien linssi- tai laserleikkauksen korvaamisesta.

c) Optikkomaksu ja piilolinssien sovitusmaksu 25 euroon saakka.

14.8. Hammashoito

Hammaslääkärin, hammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta palkkiosta 800 euroon saakka kokonaan ja ylimenevältä osalta 75 prosenttia kuitenkin niin, että lisäetuutena korvataan enintään 1600 euroa kunakin kalenterivuonna annetusta hoidosta aiheutuneista kustannuksista.

Yksityisen terveydenhuollon tutkimuksiin ja hoitoihin sisältyvät toimistomaksut korvataan enintään 10 euroon saakka hoitokertaa kohden.

LISÄETUUSKORVAUSTEN SAAMISEN EDELLYTYKSET

Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että

1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin;

tai

2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisessä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.

Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta.

Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä Suomessa annetusta hoidosta olisi maksettu. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.

Edellä sääntöjen kohdan 14 toisen kappaleen 14.3., 14.4.3., 14.6., 14.7., 14.8. kohdassa mainittuja enimmäismääriä voidaan hallituksen päätöksellä tarkistaa vuoden alusta lukien.

Lisäpäivärahaa suoritetaan jokaiselta arkipäivältä, jolta vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista sairauspäivärahaa, ei kuitenkaan vuosiloman ajalta eikä siltä ajalta, jolta vakuutetulla on oikeus saada osakkaalta sairausajan palkkaa. Lisäpäivärahaa suoritetaan saman sairauden johdosta enintään 180 päivältä. Mikäli sama sairaus aiheuttaa vakuutetulle työkyvyttömyyden yhden vuoden yhtäjaksoisen työssäolon jälkeen, katsotaan se eri sairauden aiheuttamaksi.

Lisäpäivärahan määrä on 20 % sairausvakuutuslain mukaisesta päivärahan määrästä, josta on vähennetty sairausvakuutus- tai muun lain mukainen korvaus.

Vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 1100 euroa, joka sidotaan työntekijän eläkelain (395/2006) 96 §, 97 § ja 100 §:n mukaiseen palkkakertoimeen siten, että euromäärä vastaa palkkakerrointa 1.

Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli vakuutettu kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa vakuutetun lapsille, tai ellei heitä ole, vakuutetun vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Jos avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voidaan avustuksesta maksaa ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.

Edellä 2 kappaleessa olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidystä parisuhteesta annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.

Kassan vastuu lisäetuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia.

Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.

LISÄETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET

Edellä sääntöjen kohdissa 14 ja 16 tarkoitettuja lisäetuuksia ei suoriteta palkattoman poissaolon ajalta poikkeuksena, kun henkilö saa sairausvakuutus- tai muun lain mukaista päivärahaa.

Lomautuksen ja työnseisauksen aikana sääntöjen kohdan 14 mukaista korvausta voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.

Lisäetuuksia ei suoriteta kustannuksista, jonka maksamiseen on käytetty työnantajan osittain tai kokonaan rahoittamaa maksuvälinettä.

Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai harhaanjohtavia tietoja, joilla on merkitystä lisäetuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Kassa on lisäetuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua tai edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos vakuutettu tai edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva lisäetuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Mitä 2 kappaleessa on määrätty, sovelletaan myös, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta. Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua tai edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai sääntöjen kohdan 15 ensimmäisessä kappaleessa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella lisäetuutena korvattavasta hoidosta.

Vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä, kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen osoittamalla palveluntuottajalla.

Jos vakuutettu ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 kappaleen määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

LISÄETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN

Näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottavat asiakirjat ja selvitykset.

Lisäpäivärahaa on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä päivästä, mistä alkaen sitä halutaan saada. Korvausta sairauden aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 6 luku 8 §:n säännöksiä.

Näiden sääntöjen kohtien 14 ja 16 mukainen korvaus voidaan suorittaa täysimääräisenä, jos sairausvakuutuslain tai muun lain mukaisen korvauksen saaminen viivästyy vakuutetusta riippumattomasta syystä ja mikäli vakuutettu sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.

Jos vakuutettu tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksetun lisäetuuden perinnässä on noudatettava hyvää perintätapaa.

Aiheettomasti maksettu lisäetuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen vakuutetun tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.

Aiheettomasti maksettu lisäetuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista.

MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN

Kassan lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä. Vakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.

Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai kirjallisesti tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Itä-Uudenmaan käräjäoikeus. Kanne voidaan

tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissä vaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.

OMAN PÄÄOMAN RAHASTOT

Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto.

Vararahastoa on kartutettava vuosittain vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta ylijäämästä sen jälkeen, kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta.

Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen.

Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi.

Sen estämättä mitä 4 kappaleessa on määrätty, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahastonsa määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi.

Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon.

Käyttörahastoa saadaan käyttää:

1) tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen;

2) hallituksen harkinnan mukaan sääntöjen kohdissa 14-19 määrättyjen etuuksien lisäämiseen hallituksen enintään vuodeksi kerrallaan vahvistaman suunnitelman mukaisesti; sekä

3) sääntöjen kohdan 22 toisessa kappaleessa mainittuun tarkoitukseen.

VASTUUVELKA

Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia maksamatta olevia korvausmääriä ja muita määriä.

Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.

TILINPÄÄTÖS

Kassan tilikautena on kalenterivuosi.

Kultakin tilikaudelta on laadittava sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1196/2021) ja Finanssivalvonnan antamien määräysten mukainen tilinpäätös, joka käsittää tuloslaskelman ja taseen liitetietoineen. Tilinpäätökseen on liitettävä toimintakertomus.

Tilinpäätös ja toimintakertomus on annettava tilintarkastajille tarkastettavaksi vähintään kuukautta ennen varsinaista kassankokousta.

Jos käyttörahasto ei riitä kassan alijäämän peittämiseen, käytetään siihen vararahastoa.

Kassalla ei ole vakuutuskassalain 4 luvun 12 §:ssä tarkoitettua lisämaksuvelvollisuutta.

TILINTARKASTUS

Kassalla on yksi kalenterivuodeksi kerrallaan valittu tilintarkastaja. Tilintarkastajaksi voidaan valita luonnollinen henkilö tai hyväksytty tilintarkastusyhteisö.

Tilintarkastajaksi valitulle luonnolliselle henkilölle on valittava varatilintarkastaja. Tilintarkastajaksi valitulle tilintarkastusyhteisölle ei valita varatilintarkastajaa.

Tilintarkastajan ja tämän varatilintarkastajan on oltava tilintarkastuslaissa (1141/2015) tarkoitettu tilintarkastaja.

Tilintarkastajan tai tilintarkastajien valinnasta päättää kassankokous.

KASSANKOKOUS

Ylin päättämisvalta kassan asioissa on kassankokouksella, johon jokaisella kassan vakuutetulla ja osakkaalla on oikeus osallistua ja käyttää puhevaltaa.

Kassankokous on pidettävä kassan kotipaikassa.

Hallituksen erikseen päättäessä kokoukseen saa osallistua myös postin, tietoliikenneyhteyden tai muun teknisen apuvälineen avulla.

Kassankokouksessa on kullakin vakuutetulla yksi ääni. Vakuutettu käyttää oikeuttaan kassankokouksessa henkilökohtaisesti tai asiamiehen välityksellä. Asiamiehenä voi toimia ainoastaan kassan toinen vakuutettu. Asiamiehellä on oikeus edustaa enintään 1 vakuutettua.

Osakkaat edustavat kassankokouksessa äänimäärää, joka yhteensä on 100 prosenttia kokouksessa edustettuina olevien vakuutettujen yhteisestä äänimäärästä. Äänimäärä jakautuu osakkaiden kesken heidän edelliseltä tilikaudelta maksamiensa kannatusmaksujen osoittamassa suhteessa.

Vakuutetun asiamiehen ja osakkaan asiamiehen tulee esittää päivätty ja yksilöity valtakirja.

Kassalla on vuosittain yksi varsinainen kassankokous, joka pidetään huhtikuussa.

Huhtikuussa pidettävässä varsinaisessa kassankokouksessa:

1) esitetään tilinpäätös ja tilintarkastuskertomus;

2) päätetään edellisen vuoden tilinpäätöksen vahvistamisesta;

3) päätetään vastuuvapauden myöntämisestä hallituksen jäsenille ja toimitusjohtajalle;

4) päätetään ylijäämän käyttämisestä tai alijäämän peittämisestä;

5) päätetään muista toimenpiteistä, joihin edellisen vuoden toiminta ja tilinpäätös saattavat antaa aihetta; sekä

6) määrätään hallituksen puheenjohtajan ja muiden jäsenten sekä tilintarkastajien palkkiot;

7) valitaan tarvittavat jäsenet ja varajäsenet erovuoroisten hallituksen jäsenten ja varajäsenten tilalle;

8) valitaan tilintarkastajat ja varatilintarkastajat; sekä

9) käsitellään muut kokouskutsussa mahdollisesti mainitut asiat.

Ylimääräinen kassankokous on pidettävä, kun hallitus katsoo siihen olevan aihetta.

Ylimääräinen kassankokous on niin ikään pidettävä, jos kassankokouksessa äänioikeutetut, joilla on vähintään yksi kymmenesosa äänioikeutettujen yhteenlasketusta äänimäärästä, tai Finanssivalvonta tai kassan tilintarkastaja sitä kirjallisesti vaatii ilmoittamansa asian käsittelyä varten.

Kutsu kassankokoukseen on toimitettava aikaisintaan neljä viikkoa ja viimeistään viikkoa ennen kokousta. Jos päätöksen tekeminen kassankokouksessa käsiteltävässä asiassa siirretään jatkokokoukseen, on siihen toimitettava eri kutsu, jos kokous pidetään myöhemmin kuin neljän viikon kuluttua.

Kokouskutsu ja muut kassan tiedonannot saatetaan tiedoksi ilmoituksella kassan kotisivuilla ja lähetetään erikseen osakkaalle.

Kokouskutsu ylimääräiseen kassankokoukseen on toimitettava kahden viikon kuluessa sääntöjen kohdan 39 toisessa kappaleessa tarkoitetun vaatimuksen esittämisestä.

Kassankokouksen kokouskutsussa on mainittava kokousaika ja-paikka sekä kokouksessa käsiteltävät asiat.

Silloin, kun kassankokouksessa käsitellään tilinpäätöstä, on tilinpäätöstä koskevat asiakirjat tai niiden jäljennökset pidettävä vähintään viikon ajan ennen kokousta kassan toimistossa kassankokouksessa äänioikeutettujen nähtävinä. Vastaavasti on meneteltävä, kun kassankokouksessa käsitellään sääntöjen muuttamista koskevaa asiaa. Nähtävillä olosta on ilmoitettava kokouskutsussa. Asiakirjojen on oltava nähtävillä myös kassankokouksessa.

Jos kassankokouksessa käsitellään kassan sääntöjen muuttamista, on muutoksen pääasiallinen sisältö mainittava kokouskutsussa ja internetsivuilla.

Kassankokouksessa johtaa puhetta kokouksen tähän tehtävään valitsema henkilö.

Kassankokouksen päätökseksi tulee, jollei laista tai näistä säännöistä muuta johdu, se mielipide, jota on kannattanut enemmän kuin puolet annetuista äänistä tai äänten mennessä tasan, johon puheenjohtaja yhtyy. Vaaleissa katsotaan valituksi se, joka saa eniten ääniä. Äänten mennessä tasan ratkaistaan vaali arvalla.

Päätös, joka koskee kassan sääntöjen muuttamista, on pätevä vain, jos äänioikeutetut, joilla on vähintään kaksi kolmasosaa kokouksessa edustetusta äänimäärästä, ovat sitä kannattaneet. Sama vaatimus koskee kassan selvitystilaan asettamista ja sen purkamista muussa kuin lain edellyttämässä tapauksessa sekä kassan sulautumista koskevan sopimuksen hyväksymistä.

Asiasta, jonka käsittelyssä ei ole noudatettu tämän lain säännöksiä menettelytavoista tai näiden sääntöjen kokouskutsua koskevia määräyksiä, saadaan tehdä päätös vain, jos ne vakuutetut ja osakkaat, joita laiminlyönti koskee, antavat siihen suostumuksensa. Jos asia lain tai näiden sääntöjen mukaan on kokouksessa käsiteltävä, saa kassankokous päättää siitä, vaikkei asiaa ole mainittu kokouskutsussa. Kassankokous voi niin ikään aina päättää ylimääräisen kassankokouksen koolle kutsumisesta määrättyä asiaa käsittelemään.

Vakuutetulla ja osakkaalla on oikeus saada haluamansa asia kassankokouksen käsiteltäväksi, jos hän kirjallisesti sitä vaatii hallitukselta niin hyvissä ajoin, että asia voidaan sisällyttää kokouskutsuun.

Kassankokouksessa pidetään pöytäkirjaa, johon on merkittävä saapuvilla olleet äänioikeutetut ja heidän äänimääränsä, kokouksessa tehdyt päätökset sekä, äänestyksen tulos silloin, kun päätöksestä on äänestetty. Pöytäkirja on puheenjohtajan ja vähintään yhden kokouksessa sitä varten valitun äänioikeutetun tarkastettava ja allekirjoitettava. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla. Pöytäkirja on viimeistään kahden viikon kuluttua kokouksesta pidettävä kassan toimistossa tai muutoin vakuutettujen ja osakkaiden nähtävänä. Osakkailla ja vakuutetuilla on oikeus saada jäljennös pöytäkirjasta ja sen liitteistä.

HALLITUS

Kassan hallitukseen kuuluu kaksitoista varsinaista jäsentä, joista jokaisella on oltava henkilökohtainen varajäsen.

Hallituksen valitsee kassankokous. Kassan vakuutetut valitsevat kuusi varsinaista hallituksen jäsentä varajäsenineen. Osakas valitsee kuusi varsinaista jäsentä varajäsenineen. Hallituksessa pitää olla sekä miehiä että naisia, jos molempia kuuluu kassan toimintapiiriin.

Hallituksen jäsenen toimikausi on kaksi vuotta ja hallituksesta eroaa joka toinen vuosi kolme kassan vakuutettujen valitsemaa varsinaista jäsentä varajäsenineen sekä kolme osakkaan valitsemaa varsinaista jäsentä varajäsenineen.

Hallituksen jäsenelle ja varajäsenelle maksetaan kokouspalkkio, jonka määrästä päättää kassankokous.

Hallitus edustaa kassaa sekä huolehtii kassan hallinnosta ja kassan toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä.

Hallituksen tehtävänä on erityisesti:

1) valita ja erottaa toimitusjohtaja ja kassan toimihenkilöt sekä määrätä heidän toimenhoitonsa ehdoista;

2) antaa toimitusjohtajalle kassan juoksevan hallinnon ja muun toiminnan hoitamista varten tarvittavat ohjeet ja määräykset;

3) vastaa kassan kirjanpidon ja varainhoidon valvonnan asianmukaisesta järjestämisestä;

4) päättää kassan varojen sijoittamisesta ja lainojen ottamisesta;

5) päättää etuuksien myöntämisestä, ellei hallitus ole antanut ratkaisuoikeuksia toimitusjohtajalle tai kassan toimihenkilöille;

6) kutsua koolle kassankokous ja valmistella kokouksessa käsiteltävät asiat sekä tehdä toimintakertomuksessa kokoukselle esitys tilinpäätöksen osoittamaa yli- tai alijäämää koskeviksi toimenpiteiksi; sekä

7) antaa oikeus kassan nimen kirjoittamiseen.

Hallitus valitsee keskuudestaan vuosittain puheenjohtajan ja varapuheenjohtajan, joista vuorovuosittain tulee toisen olla osakkaan valitsema ja toisen vakuutettujen valitsema hallituksen jäsen. Toimitusjohtaja ei voi toimia hallituksen puheenjohtajana.

Hallitus kokoontuu puheenjohtajan tai hänen estyneenä ollessaan varapuheenjohtajan kutsusta. Puheenjohtajan on kutsuttava hallitus koolle, jos hallituksen jäsen tai toimitusjohtaja sitä vaatii.

Hallitus on päätösvaltainen, kun puheenjohtaja tai varapuheenjohtaja ja vähintään kuusi muuta jäsentä ovat paikalla.

Hallituksen päätökseksi tulee se ehdotus, jota enemmän kuin puolet läsnä olevista on kannattanut. Äänten mennessä tasan puheenjohtajan ääni ratkaisee.

Hallituksen jäsen tai toimitusjohtaja ei saa ottaa osaa sellaisen asian käsittelyyn, joka koskee hänen ja kassan välistä suhdetta tai muutoin hänen yksityistä etuaan.

Hallituksen kokouksesta on laadittava pöytäkirja, jonka allekirjoittavat kokouksen puheenjohtaja ja pöytäkirjan laatija. Pöytäkirjan tarkastaa vähintään yksi hallituksen kutakin kokousta varten siihen erikseen valitsema jäsen.

Hallituksen jäsenellä ja toimitusjohtajalla on oikeus saada eriävä mielipiteensä merkityksi pöytäkirjaan. Pöytäkirjat on numeroitava juoksevasti ja säilytettävä luotettavalla tavalla.

Pöytäkirjaan on merkittävä:

1) kokouksen päivämäärä, sen alkamis- ja päättymisaika sekä kokouspaikka;

2) kokouksessa paikalla olleet hallituksen jäsenet sekä muut henkilöt;

3) kokouksessa käsitellyt asiat, siinä tehdyt päätökset ja suoritetut äänestykset sekä eriävät mielipiteet; sekä

4) esteellisyydet ja muut tarpeellisiksi katsotut seikat.

TOIMITUSJOHTAJA

Toimitusjohtajan tehtävänä on hoitaa kassan juoksevaa hallintoa hallituksen antamien ohjeiden ja määräysten mukaisesti. Toimitusjohtajan on huolehdittava, että kassan kirjanpito on lain mukainen ja varainhoito luotettavalla tavalla järjestetty.

Toimitusjohtajalla on oikeus edustaa kassaa sellaisessa asiassa, joka eläkesäätiön ja eläkekassalain 4 luvun 13 §:n mukaan kuuluu hänen tehtäviinsä.

KASSAN NIMENKIRJOITUS

Kassan nimen kirjoittavat hallituksen varsinainen jäsen, toimitusjohtaja tai hallituksen valtuuttama kassan toimihenkilö, kaksi yhdessä.

VAROJEN SIJOITTAMINEN JA LAINANOTTO

Kassan on sijoitettava varansa tuottavasti ja turvaavasti sekä maksuvalmius varmistaen.

Kassan varoja ei saa käyttää kassan toiminnalle vieraaseen tarkoitukseen.

Kassan on sopeutettava toimintansa sellaiseksi, että toiminta on mahdollista ilman lainanottoa.

Kassa saa kuitenkin ottaa tilapäisesti lyhytaikaisia lainoja maksuvalmiuden ylläpitämiseksi. Kassa ei saa antaa takausta.

OSAKKAAN VELVOLLISUUKSIEN MUUTTAMINEN

Jos osakas haluaa muuttaa näissä säännöissä mainittuja osakasta koskevia velvollisuuksia, on siitä kirjallisesti ilmoitettava kassalle vähintään yhdeksän kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa.

SULAUTUMINEN JA JAKAUTUMINEN

Kassa voi sulautua. Sulautumisen edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava siten kuin vakuutuskassalain 7 luvussa säädetään.

Kassa voi jakautua. Jakautumisen edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava vakuutuskassalain 7 luvussa säädetyllä tavalla.

VAKUUTUSKANNAN LUOVUTTAMINEN SEKÄ VAPAAEHTOINEN SELVITYSTILA JA KASSAN PURKAMINEN

Kassan vakuutuskannan luovuttamisen sekä vapaaehtoisen selvitystilan ja kassan purkamisen ja niiden edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava siten kuin vakuutuskassalain 8 luvussa säädetään.

LAKISÄÄTEINEN SELVITYSTILA JA PURKAMINEN

Kassan selvitystilan ja purkamisen ja niiden edellyttämien toimenpiteiden osalta on toimittava siten kuin vakuutuskassalain 9 luvussa säädetään.

Kassa on asetettava selvitystilaan ja purettava:

1) jollei vakuutettujen lukumäärä kahden viimeksi kuluneen kalenterivuoden päättyessä ole täyttänyt näissä säännöissä määrättyä vähimmäismäärää, eikä voida pitää todennäköisenä, että lukumäärä lähinnä neljän seuraavan kuukauden aikana nousee edellä tarkoitetusta korkeampaan määrään;

2) jos kassan tilinpäätös osoittaa alijäämää eikä alijäämää ole katettu kahden seuraavan tilikauden aikana

3) jos kassa ei täytä vastuuvelan laskentaperusteita tai vastuuvelan kattamista ja katteen eriyttämistä koskevia vaatimuksia

4) jos kaikki sen osakkaat lopettavat sen toimintansa, jonka piirissä vakuutetut henkilöt toimivat

5) jos säännöissä erikseen niin määrätään

6) jos Finanssivalvonta on määrännyt kassan purettavaksi

Kassan purkautuessa jäljelle jäävät varat jaetaan niille, jotka selvitystilan alkaessa olivat kassan vakuutettuja.

Varat jaetaan heidän selvitystilan alkamista välittömästi edeltäviltä 36 kuukaudelta suorittamiensa vakuutusmaksujen osoittamassa suhteessa. Jos jaettava määrä on vähäinen, voi kassankokous kahden kolmasosan äänten enemmistöllä tehdä päätöksen, että varat käytetään johonkin muuhun kassan toimintaa vastaavaan tai yleishyödylliseen tarkoitukseen.